Boli oportuniste in HIV: limfomul non - Hodgkin

Organismul pacientilor cu infectie HIV, mai ales cand infectia a atins stadiul SIDA, este foarte slabit, atat datorita bolii in sine, care prin caracterul cronic consuma rezervele energetice si nutritive, cat si datorita tratamentului. Pe acest teren pot sa apara o serie de afectiuni, numite oportuniste. Acestea pot fi relativ bine suportate de o persoana anterior sanatoasa, insa pe un fond de infectie HIV, ele pot face adevarate ravagii.

Bolile cu caracter oportunist pot fi infectii (atat bacteriene si fungice, cat mai ales parazitare), si cancere. Una din aceste afectiuni oportuniste este si limfomul non - Hodgkin, a carui frecventa de aparitie este relativ crescuta in randul pacientilor HIV, dar ramane in limite reduse in populatia generala. Datorita frecventei atat de crescute in HIV, limfomul non - Hodgkin este denumit de specialisti, in acest context, limfomul asociat HIV.

Virusul imunodeficientei umane dobandite este un agent patogen care ataca si slabeste sistemul imun al gazdei. Limfomul non - Hodgkin este, de asemenea, o afectiune a sistemului imun, caracterizata prin proliferarea haotica, scapata complet de sub control, a unor celule imune anormale. Ambele afectiuni slabesc foarte mult imunitatea individului, insa corelate, sunt cu atat mai periculoase. HIV poate avea o lunga perioada in care starea pacientului este relativ compensata, cand nu apar probleme majore de sanatate, insa daca evolueaza catre stadiul terminal, cel de SIDA, prognosticul este adesea nefavorabil, decesul survenind in cateva luni. Cu HIV, pacientul poate supravietui in conditii bune ani de zile, SIDA fiind etapa cea mai periculoasa.

Din fericire, tratamentul antiretroviral actual reuseste sa tina evolutia infectiei relativ sub control si poate prelungi foarte mult supravietuirea pacientilor. Din acest motiv, si incidenta de aparitie a limfomului non - Hodgkin la pacientii cu SIDA inregistreaza actualmente o scadere fata de procentele raportate cu ani in urma.

De retinut!
Este foarte important de precizat faptul ca limfomul non - Hodgkin poate sa apara si independent de HIV sau de alte infectii cu potential sever. Simpla diagnosticare a acestui tip de limfom nu inseamna ca pacientul are o infectie HIV latenta sau una de care medicul nu doreste sa ii spuna. Limfomul non - Hodgkin apare in cadrul afectiunilor oportuniste corelate cu HIV, la fel cum apar si pneumonii, candidoze, sarcoame. Infectia HIV nu semnifica obligatoriu aparitia limfomului non - Hodgkin si nici limfomul non - Hodgkin nu inseamna ca pacientul este infectat sau va fi diagnosticat cu HIV.

Pacientii infectati cu HIV pot avea si alti factori de risc, care influenteaza semnificativ sansa de a dezvolta limfom non - Hodgkin.
Cei mai importanti sunt:
- Sexul masculin si rasa alba;
- Alte afectiuni cronice, mai ales cele de natura autoimuna, cum ar fi poliartrita reumatoida;
- Antecedente de infectie cu virusul Epstein Barr;
- Antecedente de infectie cu Helicobacter pylori (gastrita sau ulcer gastric);
- Transplant de organe si tratament imunosupresor;
- Expunere profesionala sau accidentala la pesticide sau alte substante chimice toxice;
- Dieta bogata in carne rosie, lipide si saraca in nutrienti si vitamine;
- Antecedente de limfom Hodgkin

Cu cat evolutia HIV este mai lunga iar sistemul imun este mai slabit, fie din cauza agresivitatii bolii, fie datorita ineficientei tratamentului, cu atat riscurile de aparitie a limfomului non - Hodgkin sunt mai mari. In ciuda acestei observatii, specialistii au descoperit ca pana si pacientii HIV cu un numar bun al CD4 pot fi diagnosticati cu un astfel de cancer. CD4 sunt celule imune care sunt monitorizate permanent in cursul infectiei HIV, SIDA aparand atunci cand numarul lor scade dramatic.
Limfomul non - Hodgkin debuteaza in sistemul imun. Acesta este o retea formata din vase, ganglioni si organe parenchimatoase, prin care sunt vehiculate limfa si celule cu rol in apararea antiinfectioasa, dar si antitumorala a organismului. Datorita organizarii particulare a sistemului imun, limfomul nu are un punct de plecare bine stabilit. Poate debuta, deci, oriunde.

Pe acelasi principiul, limfomul se poate extinde oriunde, caci fiecare organ si regiune are asigurat drenajul limfatic. Daca sistemul imun al pacientului este deja slabit datorita infectiei HIV, atunci se pierde foarte mult din vigilenta antitumorala, si orice modificare cu caracter neoplazic poate evolua in voie, caci celulele nu mai sunt capabile sa o opreasca. Este suficienta o singura mutatie si apar clone celulare maligne, care prin replicare vor da nastere celulelor canceroase, care, incet, incet, ajung sa inlocuiasca celulele normale, functionale, ale sistemului imun.

Simptomele limfomului non - Hodgkin sunt foarte vagi si nespecifice. De foarte multe ori ele sunt confundate cu simptomele de baza ale infectiei HIV, pacientul neacordandu- le importanta si temporizand astfel prezentarea la medic.
Cele mai frecvente simptome sunt:
- Febra;
- Transpiratii nocturne;
- Scadere ponderala;
- Astenie, oboseala;
- Adenopatii axilare, cervicale, inghinale;
- Eruptii cutanate, prurit tegumentar;
- Dureri toracice, abdominale sau osoase difuze.

In vederea diagnosticarii de certitudine a limfomului non - Hodgkin, pacientul va fi investigat foarte amanuntit. Se va incepe cu anamneza, pentru a se stabili debutul simptomelor si caracterul lor, evolutia si eventualele ameliorari sau agravari. De asemenea, in aceasta etapa trebuie stabilit si istoricul medical al pacientului (daca medicul nu este familiarizat deja cu acesta) si trebuie sa se realizeze tabloul clinic al afectiunii de baza, anume al infectiei HIV. Examenul fizic poate evidentia existenta adenopatiilor (ganglionilor mariti de volum).
Investigatiile paraclinice utile in vederea stabilirii diagnosticului pot include:
- Hemograma si buletinul biochimic: se stabileste care este statusul hematologic al pacientului, daca acesta are deja citopenii (anemiei, trombocitopenie, pe langa leucopenia normala in aceasta stare), se investigheaza nivelul enzimelor hepatice si osoase;
- Biopsia ganglionilor mariti in volum: este o procedura necesara in vederea stabilirii cu certitudine a naturii bolii. Se poate realiza biopsie excizionala (este indepartat intregul ganglion) sau incizionala (se recolteaza o mica parte din ganglionul cercetat). Fragmente din ganglion vor fi ulterior cercetate la microscop, unde se va stabili daca arhitectura lui este sau nu modificata si daca au aparut degenerari maligne;
- Biopsia maduvei osoase hematoformatoare: implica recoltarea de mostre de maduva hematoformatoare (fie din stern, fie din creasta iliaca), in vederea stabilirii profilului hematologic primar. Doar prin recoltarea de fragmente de la acest nivel se pot analiza liniile celulare;
- Radiografii: pot evidentia ganglioni mariti la nivelul hilului pulmonar sau orice alte mase tumorale din organism;
- Tomografii computerizate: ofera informatii importante cu privire la extinderea procesului malign, daca au aparut semne macroscopice. In plus, datele obtinute la CT sunt utile si in stadializarea cancerului. Aceasta este necesara pentru stabilirea tratamentului ulterior dar si pentru aprecierea aproximativa a prognosticului.
De retinut!
In cazul in care se stabileste diagnosticul pozitiv de limfom asociat HIV, pacientul are un risc suplimentar de a dezvolta o alta afectiune oportunista, cu potential foarte grav, anume pneumonie cu Pneumocystis carini. Acesta este un protozoar care afecteaza in mod particular si specific plamanul pacientilor cu HIV, fiind una din principalele cauze de mortalitate si morbiditate in stadiul SIDA. Medicul poate stabili o schema terapeutica ce isi propune sa previna contactarea unei astfel de infectii, iar pacientul este sfatuit sa o urmeze cu mare atentie.

Tratamentul pacientilor cu infectie HIV si limfom non - Hodgkin este o adevarata provocare, deoarece aceste doua afectiuni pot altera concertat functionalitatea sistemului imun si pot slabi foarte mult rezistenta organismului la tratament. Tratamentul antiretroviral este si el destul de solicitant, iar daca acestuia ii este adaugat si tratamentul antineoplazic, rezervele organismului vor suferi si mai mult.

Succesul tratamentului antineoplazic depinde de:
- Stadiul in care a fost diagnosticat limfomul;
- Numarul celulelor CD4;
- Existenta sau nu a altor infectii oportuniste asociate HIV/SIDA.

Optiunile terapeutice pentru limfomul non - Hodgkin sunt radioterapie, chimioterapie, tratament biologic, si combinarea acestora.

Radioterapia
Presupune iradierea organismului, folosind radiatii ionizate. Aceste radiatii, la doze crescute, pot distruge celulele canceroase. Radioterapia poate fi teleterapie, daca sursa de radiatii este situata la distanta de corp, sau brahiterapie, daca sursa vine in contact cu tesutul care trebuie iradiat. Radioterapia are o serie de efecte adverse, unele manifestate pe termen scurt, altele pe termen lung, care pot impune abandonarea ei, daca devine prea greu de suportat.

Reactiile adverse pe termen scurt sunt:
- Oboseala;
- Afectiuni dermatologice;
- Tulburari digestive.

Reactiile adverse pe termen lung includ:
- Fibroza pulmonara si restrictii respiratorii;
- Cefalee;
- Lentoare cognitiva;
- Cancere noi, cu alte localizari decat cel impotriva caruia a fost realizata radioterapia.

Chimioterapia
Este o metoda care foloseste substante medicamentoase pentru a stopa multiplicarea celulelor canceroase si, in final, pentru a le distruge. Chimiostaticele sunt insa medicamente care afecteaza toate celulele cu rata de multiplicare rapida, indiferent ca sunt normale sau canceroase. Din acest motiv, chimioterapia este eficienta, insa are si foarte multe reactii adverse. Pe langa celulele maligne, substantele actioneaza si asupra celulelor care captusesc tubul digestiv, cele care se gasesc in maduva hematoformatoare, sau celulele folicului pilos.
Reactiile secundare, deloc de neglijat includ:
- Greata, varsaturi, diaree;
- Tumefactii gingivale;
- Afte bucale;
- Alopecie;
- Amorteli sau parestezii la nivelul mainilor si picioarelor;
- Anemie (datorata reducerii hematiilor);
- Risc crescut de infectii (datorata leucopeniei);
- Predispozitie la hemoragii, echimoze (datorata trombopeniei).

Chimiostaticele pot fi administrate pe mai multe cai, atat oral, cat si intravenos sau intramuscular (tratament sistemic), sau sunt administrate tintit, exact acolo unde trebuie sa atinga cele mai mari concentratii (tratament regional, mai putin aplicabil limfomului non - Hodgkin datorita tendintei sale de extindere difuza). Se fac mai multe cure, spatiate de un interval liber de cateva saptamani (3 sau 4, in functie de tipul particular al substantei). Acest interval este necesar pentru a permite maduvei hematoformatoare sa se recupereze, dar si pentru a permite epurarea lor din organism, fara sa existe riscul sa se acumuleze niveluri toxice. Foarte multe din aceste substante pot fi nefrotoxice.

Datorita acestor intervale, curele chimioterapice sunt finalizate dupa mai multe luni, chiar si jumatate de an. In vederea sporirii eficientei, se administreaza combinatii chimioterapice, cele mai multe continand:
- Ciclofosfamida;
- Adriamicina;
- Vincristina;
- Prednison.

Terapia biologica
Consta in administrarea unor substante pe care organismul le foloseste ca aliati in lupta impotriva bolii. Aceste substante sunt naturale sau artificiale si stimuleaza activitatea sistemului imun.Interferonul, o substanta proteica cu proprietati similare hormonilor si anticorpii monoclonali, sunt doua din cele mai folosite substante in cadrul terapiei biologice a limfomului non - Hodgkin.

Expectativa vigilenta este o varianta adresata pacientilor al caror sistem imun este mult prea slabit sa faca fata si unui tratament antineoplazic. Expectativa vigilenta consta in monitorizarea evolutiei limfomului, dar si a starii sistemului imun, si este recomandata pacientilor a caror stare nu este critica, iar simptomele le permit sa isi desfasoare viata in mod normal. Daca insa sistemul imun suporta un tratament specific pentru limfom sau daca simptomele se agraveaza, expectativa vigilenta va fi imediat inlocuita cu o metoda de terapie activa.